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06.11.2019

Versorgung mit maßgefertigten Echthaarteil kann aus medizinischen Gründen erforderlich sein

Ein partieller Haarverlust stellt bei einer Frau eine Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar. Bei krankheitsbedingtem dauerhaftem Verlust von Teilen des Haupthaares besteht deswegen ein Anspruch auf die Erstattung der Kosten für eine Versorgung mit einem Echthaarteil.

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Sachverhalt:

Die Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich krankenversichert. Sie leidet seit Jahren unter einem zunehmenden polyzyklischen Haarausfall aufgrund einer Psoriasis capitis bzw. vulgaris. Unter Vorlage eines Kostenvoranschlages für ein Echthaarteil nach Maßanfertigung und einer Verordnung des Facharztes für Innere Medizin beantragte sie die Kostenübernahme für ein handgeknüpftes Echthaarteil in Höhe von 1.290 Euro. Die Beklagte genehmigte daraufhin die Kostenübernahme bis zu einem Höchstbetrag von 511 Euro. Dagegen richtete sich die Klägerin, in dem sie die vollständige Erstattung der Kosten für den handgefertigten Haarersatz forderte. Die Krankenkasse erklärte jedoch, dass im Rahmen der Bezuschussungshöhe nur eine Versorgung mit einem herkömmlichen Kunsthaarersatz möglich sei. Die Klägerin entgegnete, ein solcher werde bei täglichem Tragen niemals eine Haltbarkeit von mehr als sechs Monaten aufweisen. Auch aus reinen Gesundheitsgründen sei der Kunsthaarersatz nicht ausreichend. Die handelsüblichen Kunsthaarperücken seien eigentlich nur für rein modische Zwecke oder nur kurze tägliche Tragezeiten ausgelegt. Das Untermaterial dieser Perücken sei relativ grob, weit und fast ausschließlich aus synthetischen Materialien gearbeitet. Völlig ungeeignet seien diese reinen Mode-Kunsthaarperücken bei unbehaarter bzw. nahezu unbehaarter Kopfhaut. Werde beim Tragen einer solchen Perücke der Kopf leicht nach vorne geneigt, so seien die Belüftungsöffnungen am Hinterkopf zu sehen und würden bei völliger Kahlköpfigkeit den Blick auf die unbehaarte Kopfhaut des Trägers frei geben. Diese Form der Verarbeitung beinhalte zudem Gesundheitsrisiken, weil der Träger durch die nicht vorhandene Atmungsaktivität des Kunsthaares anfällig für Erkältungs- und Grippekrankheiten werde. Der größte Nachteil der Kunsthaarfaser gegenüber dem Echthaar sei, dass sie im Gegensatz zum menschlichen Haar keine Feuchtigkeit aufnehme und keine Körperwärme zwischenspeichern könnte. Gerade diese Gefahrenquelle für die Gesundheit ließe die Versorgung mit Kunsthaarperücken als generell nicht ausreichend erscheinen. Die Krankenkasse lehnte jedoch eine höhere Bezuschussung/Kostenübernahme für den Haarersatz ab. Laut dem MDK wäre zur Wiederherstellung eines unauffälligeren Erscheinungsbildes auch eine Kunsthaarperücke ausreichend. Es handele sich um einen so genannten mittelbaren Behinderungsausgleich. Hier seien die gesetzlichen Krankenkassen nach bestehender Rechtsprechung nur für den Basisausgleich von Behinderungsfolgen eintrittspflichtig. Es lägen keine Gründe vor, die eine Kunsthaarperücke als nicht ausreichend und zweckmäßig erscheinen ließen. Gegen diesen Bescheid richtete sich die Klägerin mit ihrem Widerspruch, den die Krankenkasse zurückwies. Dagegen erhob die Klägerin Klage vor dem SG. Sie erklärte auch, dass sie in der Vergangenheit bereits Echthaarteile von der Krankenkasse zugesprochen bekommen habe. Das SG verurteilte die Krankenkasse dazu, die Kosten für die Versorgung mit einem Echthaarteil in der tatsächlich entstandenen Höhe abzüglich des Eigenanteils in Höhe von 10 Euro zu erstatten. Denn beispielsweise ließe sich nur durch die Verwendung von Echthaaren erreichen, dass die Haare in derselben Farbe eingefärbt seien. Die Krankenkasse hat dagegen Berufung bei dem LSG Niedersachsen-Bremen eingelegt. Sowohl Perücken als auch Haarteile seien, selbst in Echthaar, bereits zu der von der Beklagten bewilligten Kostenübernahme zu bekommen. Es sei nicht bekannt, dass die Klägerin trotz vereinzelnder Hautveränderungen in irgendeiner Weise zu allergischen Reaktionen im Zusammenhang mit der Befestigung von Haarersatzteilen neige. Diese Teilhabe am gesellschaftlichen Leben erfolge zudem nicht permanent, da die Klägerin sich nicht überwiegend in der Öffentlichkeit, sondern erhebliche Zeit im privaten Umfeld bewegen würde. Die Beklagte beantragt, das Urteil des SG aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Berufung der Beklagten ist jedoch nicht begründet.

Entscheidungsanalyse:

Zu Recht hat das SG der Klägerin einen restlichen Erstattungsanspruch zuerkannt. Grundlage des Erstattungsanspruchs ist § 13 Abs. 3 SGB V: Hat die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ein partieller Haarverlust stellt bei einer Frau eine Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar. Denn wegen des krankheitsbedingten Haarverlusts ist die Klägerin in ihrer körperlichen Funktion beeinträchtigt. Bei krankheitsbedingtem dauerhaftem Verlust von Teilen des Haupthaares besteht deswegen ein Anspruch auf die Erstattung der Kosten für eine Versorgung mit einem Echthaarteil. Eine vollständige Abdeckung des Haupthaares durch eine Kunsthaarperücke ist bei der Grunderkrankung Psoriasis vulgaris dagegen von vornherein kontraindiziert.

Praxishinweis:

Rein ergänzend weist das LSG auf folgendes hin: Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist die Förderung ihrer Selbstbestimmung und ihrer gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Die sich daraus ergebende Frage, welche Qualität und Ausstattung ein Hilfsmittel haben muss, um als geeignete, notwendige, aber auch ausreichende Versorgung des Versicherten gelten zu können, beantwortet sich danach, welchem konkreten Zweck die Versorgung im Einzelfall dient. Soll ein Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern (wie zum Beispiel Prothesen), ist grundsätzlich ein Hilfsmittel zu gewähren, dass die ausgefallene bzw. gestörte Funktion möglichst weitgehend kompensiert, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bietet. Qualität und Wirksamkeit der Leistung müssen insoweit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Geht es hingegen um einen Ausgleich ohne Verbesserung elementarer Körperfunktionen allein zur Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens (z.B. Kommunikation, Schaffung eines geistigen und körperlichen Freiraums, selbstständiges Wohnen, Bewegen im Nahbereich der Wohnung, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben) bemisst sich der Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht nach dem technisch Machbaren. Die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben setzt daher bei einer Frau nicht voraus, dass ihr ursprüngliches Aussehen durch den Haarersatz so weit wie möglich wiederhergestellt wird; Ziel der Hilfsmittelversorgung ist nicht die möglichst umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands, sondern nur die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Daraus folgt, dass auch der Wunsch der Versicherten nach einer bestimmten Frisur dann nicht maßgeblich ist, wenn er mit Mehrkosten verbunden ist. Der Behinderungsausgleich umfasst nur die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen.

Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 26.03.2019, Az.: L 4 KR 50/16